¿Cómo se deben seleccionar los parámetros de la terapia de presión negativa para heridas crónicas?

Una guía práctica basada en evidencia

Se centra en cinco tipos principales: pie diabético, úlceras venosas, úlceras por presión, úlceras arteriales y heridas que no cicatrizan | Base de evidencia: Consenso de expertos de 2017; Gibson, 2022; Guías IWGDF/NPUAP

Tras la publicación de nuestro artículo anterior «Selección de parámetros de NPWT para heridas agudas», numerosos profesionales clínicos han señalado que las heridas crónicas representan el aspecto más complejo de la aplicación de la NPWT, caracterizadas por tipos de heridas complejos, una duración prolongada de la enfermedad, diferentes niveles de exudación y diversos estados infecciosos; incluso pequeñas desviaciones en la selección de parámetros pueden comprometer la eficacia terapéutica general. Hoy, revisaremos sistemáticamente los parámetros clave de la NPWT aplicada a heridas crónicas, con el objetivo de ayudar a los clínicos a tomar decisiones rápidas y precisas.

Este artículo abarca cinco tipos de heridas crónicas (C1-C5), abordando temas que van desde los rangos de presión negativa recomendados y la selección de apósitos hasta la frecuencia de cambio de apósitos y comparaciones entre apósitos de espuma de PU/PVA; todos los datos están anotados con fuentes basadas en evidencia y pueden utilizarse directamente como referencias clínicas.

C1 | Úlcera del pie diabético (UPD)

Escenarios clínicos

Las úlceras del pie diabético de grado 2 a 4 de Wagner, acompañadas de infección o afectación de tejidos profundos, requieren un drenaje adecuado y la promoción de la formación de tejido de granulación. Las úlceras del pie diabético representan uno de los ámbitos más utilizados para la terapia de presión negativa en heridas crónicas y también se encuentran entre los tipos de heridas más difíciles de manejar clínicamente; los casos que involucran trayectos fistulosos plantares coexistentes, espacios en túnel e infecciones mixtas son particularmente comunes.

parámetro recomendado

Selección del material de sutura: PU frente a PVA: ¿cómo elegirlo para casos de úlceras del pie diabético?

El principal desafío clínico en el manejo de las úlceras del pie diabético radica en la alta heterogeneidad de la morfología de la herida, donde un mismo paciente puede presentar tanto extensas áreas ulceradas como trayectos fistulosos profundos. La selección de los materiales de apósito debe adaptarse con precisión a las características anatómicas específicas de la herida.

Espuma negra de poliuretano: presenta excelentes propiedades para favorecer la granulación y es adecuada para la preparación de heridas ulceradas de gran extensión; sin embargo, el riesgo de crecimiento de tejido es más pronunciado en casos de úlceras del pie diabético que implican cambios frecuentes de apósito.

Espuma de PVA: Su principal ventaja reside en su alta resistencia a la tracción, que garantiza que no se fracture durante la extracción de trayectos fistulosos plantares; sus bajas propiedades adhesivas protegen las heridas frágiles, lo que la hace adecuada para úlceras del pie diabético de tipo túnel o transcutáneo.

Estrategia combinada: trayectos fistulosos rellenos de PVA + cobertura del lecho de la herida con poliuretano; este enfoque puede garantizar simultáneamente la seguridad del desbridamiento de la herida y un drenaje adecuado.

Gibson 2022 Evidencia: Se justifica la precaución con respecto a las técnicas de PVA de alta presión negativa.

Fundamentación basada en la evidencia: Riesgo de fallo por alta presión negativa de la espuma de PVA.

Una investigación publicada por Gibson DJ en JWOCN 2022 demuestra que la espuma de PVA comienza a presentar desviaciones en la transmisión de presión central a 140 mmHg; a 200 mmHg, el 50 % de las muestras fallan y el 93 % de las muestras presentan una distribución de presión irregular en los bordes. Durante el período de infección de la úlcera del pie diabético, se recomienda -175 mmHg, ya que se aproxima al umbral crítico de falla para el PVA; las recomendaciones son las siguientes:

• Cuando se requiera un drenaje con alta presión negativa (>175 mmHg) durante la fase de infección, cambie a espuma de poliuretano negra.

• Durante la aplicación del apósito de PVA, controle atentamente la eficacia del drenaje en los bordes de la herida; si se observa acumulación de exudado local, considere cambiar el apósito.

Puntos de dolor clínico

Recordatorio para evitar errores comunes

El empaquetamiento inadecuado de los trayectos fistulosos de las úlceras del pie diabético es una de las causas más comunes de fracaso de la terapia de presión negativa para heridas (TPNW); no son infrecuentes los casos en los que el crecimiento de tejido tras el empaquetamiento con espuma de poliuretano provoca la ruptura durante la extracción o un aumento del dolor. Se debe utilizar espuma blanca de PVA para el empaquetamiento de los trayectos fistulosos.

C2 | Úlcera venosa (UV)

Escenarios clínicos

Las úlceras venosas de las extremidades inferiores son superficiales, presentan exudación moderada, suelen recidivar con frecuencia y requieren un tratamiento a largo plazo. Los pacientes con úlceras venosas generalmente presentan una evolución prolongada de la enfermedad, requieren visitas médicas repetidas y sufren una importante carga psicológica; por lo tanto, la terapia de presión negativa continua de baja presión puede reducir tanto el dolor asociado a los cambios frecuentes de apósito como la carga económica que conlleva.

parámetro recomendado

¿Por qué el PVA es la opción preferida para las úlceras venosas de la pierna?

La úlcera venosa de la pierna es una de las indicaciones óptimas para la espuma de PVA en la terapia de presión negativa para heridas, basándose en tres razones:

1. Para heridas superficiales, una presión baja es suficiente para un drenaje adecuado: dentro del rango de -50 a -80 mmHg, el PVA presenta una distribución de presión uniforme, eliminando cualquier riesgo de fallo por alta presión negativa.

2. La baja adhesión reduce el dolor asociado con los cambios repetidos de apósitos: los cambios repetidos de apósitos a largo plazo representan la principal fuente de dolor, donde las propiedades de baja adhesión del PVA superan significativamente a las del PU. El estudio Gibson de 2022 señaló explícitamente que la espuma de PVA presenta características más suaves.

3. El manual del producto 3M WhiteFoam recomienda explícitamente las heridas superficiales como sus indicaciones, siendo VLU un ejemplo típico de herida superficial.

respaldo del consenso de expertos

Guía basada en la evidencia: Consenso de expertos de 2017

El consenso de expertos de 2017 establece que, para heridas crónicas, se recomiendan parámetros de NPWT de -16.6 a -6.6 kPa (-125 a -50 mmHg); el nivel de evidencia es B. VLU recomienda el modo continuo de baja presión (-50 a -80 mmHg), que se ajusta completamente al alcance de este consenso.

Consejos clínicos

En pacientes con úlceras venosas en las piernas sometidos a terapia de presión negativa para heridas (TPNW), se debe administrar concomitantemente terapia de compresión (con manguitos/vendajes elastoméricos); la TPNW favorece la cicatrización de la herida, mientras que la terapia de compresión corrige la hipertensión venosa, conformando así el tratamiento estándar. La TPNW no sustituye a la terapia de compresión.

C3 | Úlcera por presión (Úlcera decúbito)

Escenarios clínicos

Las úlceras por presión de estadio III-IV, caracterizadas por pérdida de tejido y socavamiento o formación de fístulas, se observan con mayor frecuencia en la región sacrococcígea o el talón. Los pacientes con úlceras por presión suelen ser personas que han permanecido postradas en cama durante un período prolongado, que presentan un estado nutricional deficiente o que tienen sensibilidad reducida; por lo tanto, la terapia de presión negativa para heridas (TPNW) constituye una intervención fundamental para la preparación de la herida en pacientes con úlceras por presión de estadio III-IV.

parámetro recomendado

La "estrategia por capas" para la terapia de presión negativa en el tratamiento de úlceras por presión.

El tratamiento de las úlceras por presión mediante terapia de presión negativa requiere la implementación de una "estrategia por capas" basada en la etapa de la herida; este es el principio fundamental que distingue el tratamiento con terapia de presión negativa del utilizado para otras heridas crónicas:

Para úlceras por presión superficiales de estadio III: la espuma blanca de PVA es la opción preferida. Proporciona un drenaje adecuado para heridas superficiales de baja presión, y su baja adherencia la hace idónea para heridas que requieren una evaluación frecuente.

Úlceras por presión profundas y extensas de estadio IV: La espuma negra de poliuretano es adecuada para la preparación de heridas, proporciona excelentes efectos que favorecen la granulación y prepara la zona para el posterior cierre quirúrgico.

Estadio IV con fístula/tunelización: Se recomienda una estrategia combinada de relleno de la fístula con PVA seguido de cobertura del lecho de la herida con poliuretano (PU). No se permite el uso de PU dentro de la fístula, ya que su extracción puede provocar una ruptura debido al crecimiento de tejido.

Análisis de las diferencias con respecto al consenso de expertos de 2017.

Validación basada en evidencia

El consenso de expertos de 2017 recomienda parámetros de NPWT de -10.6 kPa (aproximadamente -80 mmHg) para úlceras por presión, con un nivel de evidencia B; en cambio, la matriz de parámetros de Excel recomienda valores entre -125 y -175 mmHg, cuyo límite superior excede significativamente el rango recomendado por el consenso.

Nota: El valor de presión negativa global recomendado por consenso es de -80 mmHg; sin embargo, para úlceras por presión profundas de estadio IV acompañadas de infección o exudación significativa, a menudo se requieren presiones negativas más altas desde el punto de vista clínico. Se recomienda ajustar la presión negativa según la condición específica de la herida: para estadios superficiales o estables, usar -80 mmHg; para estadios profundos o infectados, usar de -125 a -175 mmHg, pero en estos casos debe evaluarse la idoneidad del PVA.

C4 | Úlcera arterial

Escenarios clínicos

Las úlceras isquémicas de las extremidades inferiores causadas por la enfermedad arterial periférica presentan superficies de herida profundas, exudado mínimo y una cicatrización extremadamente lenta. Las úlceras arteriales representan el tipo de herida crónica más difícil de tratar con la terapia de presión negativa para heridas (TPNW), ya que la irrigación sanguínea insuficiente constituye el principal obstáculo para la cicatrización, y la presión negativa adicional empleada en la TPNW puede exacerbar aún más la isquemia.

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Requisito previo clave: Evaluación del suministro de sangre

Contraindicación absoluta: isquemia grave

En pacientes con isquemia grave (ITB < 0.5) que aún no se han sometido a revascularización, la terapia de presión negativa para heridas (TPNH) está contraindicada. Los Principios Rectores para la Revisión del Registro de Dispositivos de Terapia de Presión Negativa para Heridas (Revisión de 2024) incluyen explícitamente la "isquemia grave sin revascularización previa" como una contraindicación absoluta.

El principio fundamental de la terapia de presión negativa para úlceras arteriales es "baja presión, aplicación continua y monitorización estrecha":

Criterios de elegibilidad: IAT > 0.5; haber sido sometido o ser elegible para revascularización; y que se haya evaluado un suministro de sangre suficiente.

Ajustes de baja presión: El modo continuo de baja presión de -40 a -80 mmHg es suficiente para satisfacer las necesidades de drenaje y evita que la alta presión agrave la isquemia.

Tanto el PVA como el PU son adecuados: dentro del rango de baja presión, ni el PVA ni el PU presentan riesgo de fallo; la elección depende de la morfología de la herida (fístula → PVA; herida de gran superficie → PU).

Monitorización estrecha: Durante cada cambio de apósito, evalúe el color de la herida, los cambios en el exudado y la intensidad del dolor; si se produce algún deterioro, suspenda inmediatamente la terapia de presión negativa para heridas y vuelva a evaluar el riego sanguíneo.

Evidencia basada en la evidencia

Tanto las guías IWGDF 2019 como las guías TASC II enfatizan que se debe evaluar el riego sanguíneo antes de aplicar la terapia de presión negativa para heridas isquémicas, y en casos de isquemia grave, se debe realizar primero la revascularización. El consenso de expertos de 2017 también incluye la isquemia grave como una contraindicación para la aplicación de la terapia de presión negativa.

C5 | Heridas que no cicatrizan (duración prolongada > 4 semanas)

Escenarios clínicos

Cuando las heridas no cicatrizan por diversas causas durante más de 4 semanas, se debe emplear la terapia de presión negativa para heridas (TPNH) como método de preparación de la herida. Estas heridas representan la indicación de "última línea de defensa" para la TPNH, es decir, como terapia de rescate tras el fracaso del tratamiento convencional de heridas.

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Fundamentación basada en la evidencia para elegir entre los modos "Continuo" e "Intermitente".

Las heridas que no cicatrizan se identifican explícitamente como escenarios en los que se puede utilizar el modo intermitente en el consenso de expertos de 2017. El consenso de 2017 establece: modo intermitente (5 min encendido/2 min apagado), Nivel de evidencia B.

Modo continuo: Adecuado para la fase inicial de la infección, caracterizada por una exudación significativa y una infección descontrolada.

Modo intermitente: Adecuado para la fase estable posterior a la reducción de la exudación; este modo emplea una presión negativa intermitente para simular la "microdeformación", promoviendo así el crecimiento del tejido de granulación.

PU frente a PVA: La evaluación del tejido de granulación determina la elección óptima.

La clave para seleccionar PU/PVA para heridas que no cicatrizan no reside en el tipo de herida, sino en la evaluación del estado de crecimiento del tejido de granulación:

4. Hiperplasia excesiva de tejido de granulación → Espuma blanca de PVA. Gibson (2022) confirmó que la espuma de PVA presenta alta densidad y poros pequeños, lo que limita el crecimiento de tejido. El manual de producto de 3M también recomienda el uso de PVA en situaciones donde se requiere controlar la hiperplasia excesiva de tejido de granulación.

5. Crecimiento insuficiente del tejido de granulación → Espuma negra de poliuretano. La estructura abierta de poros grandes promueve el crecimiento del tejido de granulación y la hiperplasia tisular.

6. Incertidumbre en la evaluación: Se recomienda utilizar primero PU para promover el crecimiento del tejido de granulación; una vez que la herida haya disminuido de tamaño, cambiar a PVA para el mantenimiento.

Validación basada en evidencia

El consenso de expertos de 2017 enumera explícitamente las heridas crónicas que no cicatrizan como una indicación para la terapia de presión negativa para heridas (TPNH), recomendando parámetros que van desde -16.6 a -6.6 kPa (-125 a -50 mmHg), con un nivel de evidencia de grado B; en cambio, la matriz de parámetros de Excel recomienda valores entre -125 y -175 mmHg (el límite inferior coincide con la recomendación del consenso), mientras que el límite superior de -175 mmHg excede significativamente el límite superior de -50 mmHg recomendado por el consenso.

Recomendaciones: Una presión inicial de -125 mmHg puede cubrir la mayoría de las heridas que no cicatrizan; se recomienda reducir moderadamente el límite superior de -175 mmHg a -125–-150 mmHg; si se requiere un drenaje a alta presión, se puede considerar una aplicación a corto plazo de -175 mmHg, siempre que se evalúe exhaustivamente la idoneidad del PVA.

PU vs. PVA: Guía de referencia rápida para la selección de tratamientos para heridas crónicas

Una comparación sistemática basada en el estudio de Gibson de 2022 y los manuales de productos de 3M, diseñada para ayudar a los médicos a tomar decisiones rápidas:

Referencia rápida de contraindicaciones

La terapia de presión negativa para heridas (TPNW) está absolutamente contraindicada (ni el PVA ni el PU son aplicables).

1. Heridas causadas por tumores malignos (pueden favorecer el crecimiento tumoral)

2. Osteomielitis no tratada

3. Hemorragia activa incontrolable

4. Órganos expuestos en casos de fístula no entérica

5. Isquemia grave (ITB < 0.5) sin haber sido sometida a revascularización.

6. El tejido necrótico no ha sido desbridado.

Referencias: Principios rectores para la revisión del registro de productos de dispositivos de drenaje por presión negativa (revisión de 2024); Manual del usuario de 3M VAC

Los tres principales desafíos clínicos de la terapia de presión negativa para heridas crónicas

Problema 1: Un enfoque de "talla única" para la selección de apósitos.

En la práctica clínica, es común el uso uniforme de espuma negra de poliuretano (PU) para todas las heridas crónicas. Sin embargo, los diferentes tipos de heridas presentan necesidades muy variables en cuanto a los materiales de PVA/PU: el PU utilizado para trayectos fistulosos puede fracturarse, mientras que el PU aplicado a heridas superficiales puede provocar una formación excesiva de tejido de granulación; por lo tanto, es necesario realizar una selección precisa en función de la estructura anatómica de la herida y su estado de granulación actual.

Problema 2: Los ajustes de presión no tienen en cuenta la tolerancia del PVA.

En la práctica clínica, la presión negativa para heridas crónicas se suele ajustar uniformemente entre -150 y -175 mmHg; sin embargo, Gibson et al. (2022) demostraron que la espuma de PVA comienza a fallar cuando la presión negativa supera los 140 mmHg. Cuando se utiliza PVA en entornos de alta presión negativa, debe evaluarse la eficacia del drenaje y, si es necesario, considerar el uso de poliuretano o una estrategia combinada.

Punto débil 3: Descuidar el valor del modo intermitente.

El uso prolongado de la terapia de presión negativa continua para heridas crónicas puede provocar "fatiga por presión negativa", caracterizada por una disminución en la adaptación de la herida. El consenso de expertos de 2017 recomienda la transición de una fase estable a un modo intermitente (5 min encendido/2 min apagado) para estimular la microdeformación y promover el crecimiento del tejido de granulación; sin embargo, la implementación clínica de este enfoque aún es insuficiente.

Fuentes de evidencia y citas

1. Revista China de Quemaduras. Consenso nacional de expertos sobre la aplicación de la terapia de presión negativa para heridas (TPNH) en cirugía de quemaduras (edición 2017) [J]. Revista China de Quemaduras, 2017,33(3):129–135.

2. Directrices del IWGDF 2019. Directrices del Grupo de Trabajo Internacional sobre el Pie Diabético. https://iwgdfguidelines.org/

3. Manuales de producto de 3M/Solventum VAC – WhiteFoam y GranuFoam. https://www.solventum.com/

4. Gibson DJ. Comparación del rendimiento biomecánico de 3 espumas NPWT. JWOCN 2022;49(1):51-58.

5. Principios rectores para la revisión del registro de productos de dispositivos de drenaje por presión negativa (Revisión de 2024). NMPA. https://www.nmpa.gov.cn/

6. Guías de la NPUAP/EPUAP para la prevención y el tratamiento de las úlceras por presión (2019).

7. Guías TASC II (Guías de la Sociedad Panatlética para la Enfermedad Arterial Periférica). https://www.tasc-2-pad.org/

Este artículo se basa en evidencia médica y tiene como único propósito servir de referencia para profesionales clínicos. El plan de tratamiento específico debe ser determinado por un médico colegiado, teniendo en cuenta las circunstancias particulares de cada paciente.